Tiempos de espera en sanidad (2): ¿desigualdad también en cirugías programadas?

"El estudio (../..) evidencia la existencia de un gradiente socioeconómico a favor de los pacientes con más recursos en las listas de espera para cirugía de prótesis de cadera y rodilla, cataratas, cáncer de mama, cáncer de próstata y cáncer de colon en el sistema sanitario público de Cataluña"

Por Laia Bosque-Mercader y Juan David García-Corchero . Nada es Gratis blog.-  En el post de ayer (I) se abarcaba el tema de las desigualdades socioeconómicas en los tiempos de espera para el primer contacto de los pacientes con la sanidad pública, es decir, las visitas al médico de cabecera y al especialista. Esta segunda entrada se centra en el acceso al último escalón del proceso de tratamiento del paciente en la sanidad pública: las cirugías programadas. Puede encontrarse una entrada con información relacionada en el blog 5cèntims.cat (en catalán).

Como ya se recalcó en una publicación pasada, el volumen de pacientes en espera y los tiempos de espera para intervenciones no urgentes han destacado por tener una tendencia creciente en los sistemas sanitarios públicos, como el español, durante las últimas décadas. La situación ha sido más anómala tras la COVID-19 con un incremento de los tiempos de espera en 2020, una disminución en 2021 y una estabilización en 2022 (ver aquí y aquí).

A pesar de esta tendencia creciente, las listas y los tiempos de espera son indispensables en sistemas sanitarios públicos con capacidad sanitaria limitada y copagos reducidos o inexistentes, ya que actúan como mecanismo de racionamiento entre la oferta y la demanda de servicios sanitarios. Además, racionar dichos servicios sanitarios públicos mediante tiempos de espera, en lugar de precios, impide que el acceso a la sanidad pública dependa de la capacidad adquisitiva o nivel socioeconómico del paciente. No obstante, la evidencia reciente (Siciliani, 2016; Landi et al., 2018) desafía la equidad de los tiempos de espera y señala que los pacientes con un nivel socioeconómico más alto se benefician de tiempos de espera más cortos para diversas cirugías no urgentes.

¿Cuál es el objetivo de la investigación?

El objetivo de esta investigación es analizar la existencia de desigualdades socioeconómicas en los tiempos de espera para cirugías programadas en hospitales públicos de Cataluña. Además, este artículo también examina si pacientes con distinto nivel socioeconómico tienen una mayor o menor probabilidad de abandonar la lista de espera por tres razones: abandono voluntario, operación cancelada por razones médicas o muerte.

Datos y métodos

El estudio analiza datos administrativos de todos los pacientes registrados en las listas de espera de hospitales públicos de Cataluña para una cirugía común (prótesis de cadera o rodilla, cataratas, histerectomía, prostatectomía o bypass coronario) o una cirugía por cáncer (cáncer de mama, próstata, colon o pulmón) entre 2015 y 2019. Estos incluyen datos sobre diagnósticos y procedimientos, características sociodemográficas del paciente, el hospital donde el paciente fue admitido e información administrativa (por ejemplo, fecha de registro en las listas de espera, fechas de admisión y alta del hospital y abandono de la lista de espera por una razón diferente a ser operado).

Los tiempos de espera se definen como el número de días entre la fecha de registro del paciente en la lista de espera por indicación del médico especialista y la fecha de admisión al hospital para realizar la cirugía. Para el análisis del abandono de las listas de espera, se construye una variable binaria igual a uno para cada una de las tres razones de interés e igual a cero cuando se realiza la cirugía.

El nivel socioeconómico del paciente se calcula según su copago farmacéutico (RD 16/2012) mediante una variable categórica formada por cuatro grupos (García-Altés et al., 2018):

 1.-Nivel muy bajo, para pacientes que perciben prestaciones sociales del gobierno, prestaciones o subsidios de desempleo o pensiones no contributivas que no pagan copago,

2.- Nivel bajo, para pacientes con ingresos brutos anuales inferiores a 18.000€ derivados del trabajo o pensiones contributivas que pagan un 40% y 10% de copago, respectivamente,

3.- Nivel medio, para pacientes con ingresos brutos anuales entre 18.000€ y 100.000€ derivados del trabajo o pensiones contributivas que pagan un 50% y 10% de copago, respectivamente,

4.- Nivel alto, para pacientes con ingresos brutos anuales superiores a 100.000€ derivados del trabajo o pensiones contributivas que pagan un 60% de copago.

Para responder a la pregunta de investigación, se estiman regresiones lineales múltiples usando los tiempos de espera (o la variable binaria para el abandono de las listas) como variable dependiente y el nivel socioeconómico del paciente como variable explicativa. Se añaden también un conjunto de variables control que miden las características del paciente (género, edad, comorbilidades, diagnóstico primario, tipo de procedimiento, nacionalidad, año de registro en la lista de espera, mes de hospitalización y área básica de salud) y el tipo de hospital (docente, público/con contrato público).

Además de estudiar la existencia de desigualdades socioeconómicas, el artículo explora si estas surgen entre hospitales o dentro de los hospitales incluyendo en las regresiones efectos fijos por hospital. Las desigualdades surgen entre hospitales cuando los pacientes con mayor nivel socioeconómico viven en áreas y acuden a hospitales con mayor capacidad y tiempos de espera más cortos. En cambio, las desigualdades surgen dentro de los hospitales cuando pacientes con distintos niveles socioeconómicos atendidos en el mismo hospital tienen tiempos de espera distintos.

¿Cuáles son los principales resultados?

¿Hay desigualdades socioeconómicas en los tiempos de espera para cirugías programadas?

La Figura 1 muestra la existencia de un gradiente a favor de los pacientes con mayor nivel socioeconómico para ocho de las diez cirugías. La riqueza de los datos administrativos nos permite comprobar que las desigualdades socioeconómicas no se explican por: i) diferencias en las características de los pacientes (por ejemplo, género, comorbilidades o nacionalidad), ii) diferencias geográficas, ni iii) el tipo de hospital en el que el paciente fue operado. Además, los resultados son robustos a incluir efectos fijos por hospital, es decir, que las desigualdades socioeconómicas surgen dentro de los hospitales.

Figura 1. Resultados de las desigualdades socioeconómicas en tiempos de espera

En comparación con pacientes con un nivel socioeconómico bajo, el tiempo de espera de los pacientes con un nivel socioeconómico medio es 4,8 días menos (3,2% menos) para cirugía de prótesis de cadera, 2,4 días menos (2% menos) para cirugía de cataratas, 6,1 días menos (4,6% menos) para histerectomía y 0,5 días menos (2,4% menos) para cirugía por cáncer de mama. Por el contrario, los pacientes con un nivel socioeconómico muy bajo esperan 5,6 días más (3,8% más) para cirugía de prótesis de cadera, 14,2 días más (37% más) para bypass coronario, 3,5 días más (6,6% más) para cirugía por cáncer de próstata y 2,3 días más (9,5% más) para cirugía por cáncer de colon. Los pacientes con un nivel socioeconómico alto esperan 21,1 días menos (14,1% menos) para cirugía de prótesis de cadera, 36,7 días menos (21,5% menos) para cirugía de prótesis de rodilla y 21,6 días menos (17,6% menos) para cirugía de cataratas.

¿Hay pacientes que tienen una mayor probabilidad de abandonar la lista de espera?

Los resultados del estudio también muestran que los pacientes con mayor nivel socioeconómico tienen más probabilidad de abandonar voluntariamente la lista de espera para cirugía de prótesis de cadera, cirugía de cataratas, prostatectomía y cirugía por cáncer de mama. Esto puede deberse a que los pacientes con mayor nivel socioeconómico buscan tratamiento en otros hospitales públicos o privados con tiempos de espera más cortos. Por otro lado, los pacientes con un nivel socioeconómico más bajo tienen más probabilidad de que su operación sea cancelada por razones médicas y por muerte mientras esperan, probablemente relacionado con el peor estado de salud de estos.

¿Qué implicaciones tienen los resultados?

El estudio resumido en esta entrada evidencia la existencia de un gradiente socioeconómico a favor de los pacientes con más recursos en las listas de espera para cirugía de prótesis de cadera y rodilla, cataratas, histerectomía, bypass coronario, cáncer de mama, cáncer de próstata y cáncer de colon en el sistema sanitario público de Cataluña.

Las desigualdades surgen dentro de los hospitales y pueden ser explicadas por distintos mecanismos. Los pacientes con mayor nivel socioeconómico podrían estar: i) articulando mejor sus necesidades y teniendo un mayor nivel de convicción para que se les priorice, ii) beneficiándose de unas agendas que les permiten mantenerse al día de las citas médicas y tener más flexibilidad, iii) presionando el hospital mediante llamadas, iv) relacionados con el personal hospitalario que les puede ayudar a saltarse la cola, v) mejor informados de sus derechos para emprender acciones legales cuando éstos sean vulnerados y vi) considerados como más afines a los profesionales sanitarios que deciden su priorización.

Por último, los resultados indican que el sistema sanitario público debería acompañar, guiar y realizar un seguimiento más cercano y continuo del proceso de tratamiento a los pacientes con menos recursos para minimizar así las desigualdades existentes.