Las listas de espera hospitalarias en España

"7 de cada 10 intervenciones quirúrgicas que se producen en el Sistema Nacional de Salud son no programadas, sino urgentes"

Por Beatriz G. López-Valcárcel, Juan Oliva y Juan Luis Jiménez. Nada es Gratis blog.- Los precios cumplen un papel fundamental en cualquier economía, transmitiendo información básica no solo sobre el valor del bien o servicio para los consumidores, sino también sobre el coste de oportunidad de producirlo y trasladarlo al mercado. También pueden informar sobre el poder de mercado de los agentes que comercializan esos bienes. Sin embargo, la sociedad considera que hay bienes y servicios preferentes cuyo acceso no debe estar condicionado por la capacidad adquisitiva del potencial usuario, sino por otros elementos como el grado de necesidad. La asistencia sanitaria es uno de estos servicios preferentes.

Una vez aparcado el precio como mecanismo de asignación del servicio sanitario, queda pendiente articular una herramienta alternativa para el acceso de los potenciales usuarios en condiciones de igualdad efectiva, conforme a criterios profesionales y sociales consensuados y transparentes. El sistema de listas de espera es esa herramienta.

Todos los sistemas sanitarios públicos tienen listas de espera, cuya dinámica depende de las variaciones en la demanda (o la necesidad) poblacional de muchos tipos de consultas, pruebas diagnósticas o intervenciones, por una parte; y de cómo se gestionen los recursos, por otra. En España hay listas de espera de consultas, pruebas diagnósticas e intervenciones quirúrgicas no vitales. Los datos oficiales de la situación de listas de espera solo incluyen consultas y cirugía.

Permanecer en una lista de espera unas semanas, o unos meses, puede ser o no un problema serio dependiendo de la gravedad del paciente (si padece dolor, si este es intenso e incapacitante, si tiene a su cargo a otras personas, si hay riesgo de secuelas o peligro para la vida, etcétera) y del grado de urgencia de la intervención (rapidez con la que se requiere).

Lo que sí puede resultar preocupante es una tendencia mantenida de crecimiento del número de personas en lista de espera y de los tiempos de acceso a consultas, pruebas o intervenciones quirúrgicas programadas. Y este es el objetivo del post: mostrar la situación y tendencia de las listas de espera en España. En esta primera parte nos centraremos en las esperas de intervenciones quirúrgicas programadas y en un segundo post abordaremos los pacientes y tiempos de espera en consultas de atención especializada.

Los datos

Como siempre, el primer y más importante escollo son los datos. La principal fuente de información que utilizaremos es el Ministerio de Sanidad, concretamente el Sistema de Información de Listas de Espera del Sistema Nacional de Salud y los Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud. Los datos correspondientes al año 2021 llegan al mes de junio.

Para interpretar correctamente las cifras sobre número de pacientes y tiempos de espera, conviene tener en cuenta que la norma que regula el tratamiento homogéneo de la información sobre las listas de espera en el Sistema Nacional de Salud define como «Registro de pacientes pendientes de intervención quirúrgica programada» al registro que incluye a todos los pacientes con prescripción no urgente de un procedimiento diagnóstico o terapéutico, establecida por un médico especialista quirúrgico, una vez concluidos sus estudios diagnósticos, aceptada por el paciente, y para cuya realización el hospital tiene previsto la utilización de quirófano.

Es decir, no estamos contando los tiempos de los procesos desde que un paciente acude a su médico de atención primaria por una dolencia, a continuación, se le cita con un especialista, puede pasar por una o varias pruebas diagnósticas, ver de nuevo a los médicos de primaria o especialista, para citarse a continuación con un médico especialista quirúrgico y ser intervenido. En definitiva: los tiempos del proceso completo serían muy superiores a los que mostraremos a continuación.

Asimismo, destacamos también que 7 de cada 10 intervenciones quirúrgicas que se producen en el Sistema Nacional de Salud son no programadas, sino urgentes. Algunos de los pacientes intervenidos de urgencia están en lista de espera de cirugía programada.

Finalmente conviene tener en cuenta que en la última década ha habido tres rupturas de la serie de datos de listas de espera, por la salida o entrada de la Comunidad de Madrid y por la revisión de los métodos de cálculo que se estaban aplicando (caso de Cataluña y Andalucía).

Realizadas estas apreciaciones, ¿qué nos dicen los datos?

Sobre los pacientes en espera

El gráfico siguiente muestra la tendencia de la variable “pacientes en espera por cada 1.000 habitantes” para el total de intervenciones (cirugía no urgente) y para tres tipos concretos seleccionados (traumatología; cirugía general y aparato digestivo; angiología y cardiología vascular), tomando como base el año 2006. La imagen es clara: el número de pacientes ha aumentado de forma destacable en estos tres lustros. Ello no se debe a la irrupción del SARS-CoV-2: en el año 2019 la tasa de pacientes en espera por 1.000 habitantes se había incrementado en 58 puntos porcentuales respecto a 2006, aumentando ligeramente en 2020 y reduciéndose en 2021, pero solo levemente en comparación con 2019.

Elaboración propia a partir de las fuentes antes mencionadas

A nivel autonómico, tomando los valores promedio del periodo 2012-2020 (2012 es el primer año disponible de datos desagregados por comunidad autónoma), destaca la elevada variabilidad entre Comunidades Autónomas, estableciéndose un rango entre 4 (Melilla) ó 7,1 pacientes por cada 1.000 habitantes (Comunidad de Madrid) y los 22,8 de Cataluña.

Elaboración propia a partir de las fuentes antes mencionadas.

Sobre los tiempos de espera

En el caso de los tiempos de espera, los resultados son similares a los anteriores: tendencia creciente para el total de intervenciones quirúrgicas programadas y para las tres series adicionales seleccionadas. Pero los aumentos son aún mayores. De hecho, obsérvese que el índice supera los 200 puntos en algunos casos, en tanto que para la tasa de pacientes por 1.000 habitantes estaba en 160. Los efectos de la Covid sobre los tiempos de espera son más agudos que en el caso de los pacientes en espera, así como la bajada observada en los tiempos en el año 2021.

Elaboración propia a partir de las fuentes antes mencionadas.Y, de la misma forma, las diferencias autonómicas son considerables, destacando negativamente las comunidades de Cataluña, Canarias y Castilla La Mancha, entre las de mayores valores promedio con 166, 159 y 140 días de espera, respectivamente, en el caso del conjunto de intervenciones programadas. En el caso de alguna de las intervenciones seleccionadas, como en traumatología, los días de espera medios superan los 200 en algunas comunidades autónomas.

Elaboración propia a partir de las fuentes antes mencionadas

Las listas de espera quirúrgicas durante la COVID-19

A partir de marzo de 2020, la sanidad se concentró en atender a pacientes COVID, que ocuparon las camas de los hospitales. Las consultas se cerraron y los pacientes dejaron de acudir al médico por problemas de salud no relacionados con la COVID-19. Esto supuso la conformación de una bolsa de pacientes invisibles fuera del radar del sistema, de modo que el número de pacientes en listas de espera quirúrgica en diciembre de 2020 (685.175) era menor que un año antes (704.997). Pero los datos de entradas y salidas de las listas apuntan claramente al problema: en 2020 no solamente ha habido menos salidas de la lista por actividad (intervención quirúrgica: 43,1 por 1.000 habitantes frente a 53,7 en 2019), sino también menos entradas a la lista (51,7 por 1.000 habitantes frente a 64,7 en 2019).

¿Qué aprendemos de esta información?

Varias son las lecciones que se pueden extraer:

Tendencia.- en general, la tendencia en los pacientes en listas de espera y días que tardan en ser atendidos en el caso de las intervenciones quirúrgicas programadas ha ido in crescendo de manera sostenida desde los años 2009/2010 hasta el año 2019.

Desigualdades autonómicas.- se dan amplias diferencias entre comunidades autónomas. Ahondar en su estudio permitirá mejorar el sistema porque, además, hay que añadir resultados sesgados en función de la renta, como ya describieron Abásolo et al (2013).

La COVID-19 ha supuesto una enorme disrupción para la actividad asistencial y las listas de espera lo reflejan, tanto en la reducción de salidas como en la de entradas a la lista. Hay pacientes invisibles cuya necesidad no emerge en las estadísticas oficiales pero que acaban llegando a quirófano en peor estado que antes de la pandemia. Hay ya alguna evidencia en esta línea para algunas cirugías como la del cancer colorectal, la urológica, los procedimientos cardiológicos invasivos y el tratamiento de ictus.

Calidad de los datos. En los últimos años se han realizado grandes mejoras en los sistemas de información de listas de espera. Pese a ello, y pese a ser un indicador tan importante de accesibilidad al sistema sanitario público, con una normativa clara sobre cómo computar personas en espera y tiempos de espera, en la última década observemos tres rupturas en la serie de intervenciones quirúrgicas, lo que sugiere que puede haber riesgo de manipulación de los datos.

Abrir la puerta equivocada (De nuevo sobre el acceso "blando” al empleo público)

Otro post de interés. Por José Ramón Chaves. DelaJusticia.com.- Suprema precisión del silencio administrativoen el empleo público

Por Rafael Jiménez Asensio. La Mirada Institucional blog.- Llevo tiempo poniendo de relieve públicamente (y en este blog hay varias entradas que lo atestiguan) algunos logros evidentes de las Administraciones Públicas Vascas en los últimos tiempos. Tales conquistas sitúan, en muchos casos, a esa Comunidad Autónoma en la vanguardia del sector público, lo que es un síntoma evidente de la mejora de la calidad de las instituciones en Euskadi, como así lo avalan determinados estudios e índices sobre esa materia. Dentro de esas instituciones vascas con una buena imagen de marca (aunque también hay otras forales y locales) están, sin duda, el Gobierno Vasco y el Instituto Vasco de Administración Pública. La labor de esta última institución ha sido encomiable. Muy recientemente el IVAP ha llevado a cabo procesos de reflexión de notable importancia sobre la selección en el empleo público: así, organizó (abril 2019) un excelente Congreso sobre experiencias en materia de selección de funcionarios, abogando por el cambio del modelo selectivo, o difundió un número monográfico de la RVOP (14-II) sobre este mismo tema y está a punto de ver la luz otro sobre Innovación, que aborda también temas conexos.

Pero, en el panorama público vasco no es oro todo lo que reluce. Tras una sincera apuesta de buena parte de las Administraciones Públicas Vascas por la Gobernanza Pública mediante la adopción de medidas avanzadas en diferentes ámbitos (Integridad, Transparencia, Participación ciudadana, Evaluación y Rendición de Cuentas), también hay sombras en el horizonte. Algunas de ellas importantes y con letales efectos mediatos e inmediatos. Y hoy me veo en la obligación moral de tratar una de ellas. Lo hago con la consciencia de que lo que sigue no gustará en determinados ámbitos. Pero también con la firme convicción de que tales sombras tienen fácil arreglo, si hubiera voluntad política y técnica de hacerlo. No hay, en efecto, grandes dificultades para incorporar reformas puntuales o innovaciones que mejoren el rendimiento de un modelo que, como se verá, transita por la vía inadecuada. No vale quedarse anclados en la pereza burocrática, la inercia o la comodidad de que las cosas se han hecho siempre así. Lo que podía tener algún sentido en 2006, hoy no sirve. Hay que introducir cambios allí donde las cosas no funcionan cabalmente.

Me refiero a una vertiente trascendental de los recursos humanos en el ámbito de lo público: cómo se selecciona al personal que presta servicios en las Administraciones Públicas. La búsqueda del talento es una de las exigencias básicas de las organizaciones inteligentes. El acceso al empleo público es –no cabe nunca olvidarlo- la puerta de entrada a la Administración. Si abrimos la puerta equivocada, el talento no entrará (probablemente, huya) y la mediocridad inundará las nóminas de la función pública. Algo serio y aparentemente imperceptible está pasando en la Administración General de la Comunidad Autónoma Vasca desde hace años (la crisis ha contribuido a ello, pero no solo).

Función pública profesional

La función pública vasca, tras un complejo arranque, se acabó configurando gradualmente como una estructura marcadamente profesional. Sin embargo, en las dos últimas décadas, ha sufrido unas tasas de interinidad exageradamente elevadas que llevan camino de destruir ese intangible que de forma tan laboriosa tanto costó edificar. Tras casi veinte años sin aprobar una Oferta de Empleo Público ni realizar convocatorias de pruebas selectivas, la función pública “de carrera” corre el riesgo de convertirse en un elemento exótico conforme se jubilen masivamente oleadas ingentes de funcionarios. Y gestionar ese escenario no es, precisamente, fácil; menos aún en clave de futuro. En efecto, las altas tasas de interinidad –depende cómo se cubran esas plazas- pueden actuar en relación a la profesionalización de la función pública como las termitas, que van carcomiendo la estructura sin que apenas se perciba. Si no hay exigencias efectivas (garantías de mérito y capacidad, así como adecuación de las personas a los puestos) para el acceso a la condición de interinos y tampoco las hay (por perversa reivindicación sindical y alta complacencia pública por no enfrentarse con el lobby sindical) para estabilizar a ese personal por medio de pruebas selectivas mínimamente rigurosas (que acrediten realmente quién sirve, por ser el mejor, para el ejericio profesional de la función pública), el resultado será sencillamente malo para la Administración Vasca del futuro.

La luz roja lleva tiempo encendida. Ahora comienzan a saltar todas las alarmas. Los letales efectos se verán en los próximos años, aunque algunos ya se perciben: el impulso, la creatividad, la innovación, el pensamiento crítico o, en fin, la capacidad propositiva de buenas ideas para obtener un respaldo político (como diría Manuel Zafra), comienza a ser un bien escaso en algunas Administraciones Públicas Vascas. Quienes lideran el cambio son altos funcionarios entrados en edad o dirigentes políticos, que pretenden transformar con discursos lo que la coraza burocrática nunca permitirá. Y eso es un mal síntoma. Sin Buena Gobernanza intraorganizativa (esto es, sin excelencia profesional) nunca habrá buena política ni buena Administración, ni menos aún por tanto buenos servicios a la ciudadanía. Quien no vea esto, no entenderá nada. Y la selección de empleados públicos es uno de los momentos trascendentales de la política de recursos humanos del sector público. Los errores aquí tienen facturas caras. Y son de difícil corrección. El tren del relevo intergeneracional pendiente por las jubilaciones masivas y que ha de enfrentarse a los retos de la revolución tecnológica, puede perderse para siempre. De consumarse esa pérdida, no será gratis.

Bajo esos presupuestos conceptuales, es como se debe analizar la reciente convocatoria de mayo de 2019 de una “bolsa de trabajo” para la selección de funcionarios interinos de determinadas titulaciones (“opciones”) que se integran en diferentes cuerpos de funcionarios, la mayor parte de titulación superior. Ciertamente, si se lee con atención, la citada bolsa es “ampliación” de otra ya existente (que, al parecer se ha quedado “seca”) y, presumiblemente, bebe de los condicionamientos de la precedente. La hipoteca en este caso es elevadísima. Y la pregunta obvia: ¿Por qué se sigue con un pésimo sistema “selectivo” (de bajísimo componente predictor) y no se enmienda el error? El sistema de bolsas es en sí mismo perverso, y el modelo de gestión absurdo e ineficiente: en no pocas ocasiones sitúa en puestos de trabajo a personas que no pueden acreditar las competencias mínimas para un desarrollo eficiente de sus funciones y tareas. Pero ahí sigue, además en su versión más pobre. Y así se cubren las necesidades de personal de la inmensa mayoría de las Administraciones Públicas Vascas. Resuelve aparentemente las necesidades inmediatas de personal de tales organizaciones (respiro inmediato), pero a cambio introduce en ellas altas dosis de incompetencia que pronto pasarán factura (efectos sistémicos altamente perturbadores). Se haría un enorme favor público si se redefiniera radicalmente ese sistema de acceso a bolsas con otros parámetros: acreditación efectiva de competencias mediante pruebas de acceso mínimamente exigentes y adecuación de las citadas pruebas a los perfiles a los puestos de trabajo. Si no tienen valor predictivo, no sirven para nada.

Aunque este modelo que a continuación expongo está plenamente extendido por toda la geografía peninsular española, tomaré como referencia para este breve comentario –dado que estoy hablando de la Administración Vasca- el acceso a la bolsa para cubrir puestos de trabajo de funcionarios interinos del Cuerpo Superior Facultativo Opción Licenciatura en Derecho. Pero todos los demás puestos de facultativos, que también se convocan, están cortados por el mismo patrón. Otras bolsas de muchas otras administraciones pecan del mismo error. Pero eso, como me dijo una responsable del Gobierno Vasco, no puede ser ningún consuelo. “Que otros hagan las cosas mal, no justifica el que las hagamos nosotros”, fueron sus palabras.

La descripción del puesto de trabajo de la Opción Licenciado en Derecho es genérica, pero en términos generales correcta: Elaborar propuestas de disposiciones normativas y de resoluciones administrativas, así como informes jurídicos, asesorar jurídicamente, gestionar reclamaciones y recursos administrativos, elaborar convenios y defender a la Administración pública en los procedimientos tasados. La retribución mínima es de 41.189,12 € (lo cual quiere indicar que buena parte de los puestos de trabajo que se ocupen por esta vía dispondrán de retribuciones más generosas). Por tanto, se trata de puestos de trabajo para cuyo acceso en el sector privado, por ejemplo, se exigen cualificaciones muy onerosas y, asimismo, acreditar un excelente perfil de competencias. Algo que la Administración ignora. Veamos.

Acceso de interinos

En efecto, para acceder a tales puestos de trabajo en condición de funcionarios interinos se piden superar dos pruebas. La primera, obligatoria y eliminatoria, consiste en responder a un cuestionario de preguntas con respuestas alternativas relacionado con un temario de 25 temas. Se penalizan los errores. Pero el tribunal, antes de conocer la autoría de los ejercicios, puede establecer el umbral de puntos necesarios para superar la prueba, que no tienen por qué ser la mitad del máximo de puntuación, que se cifra en veinte. En suma, pueden superar la prueba aquellos que suspendan. La segunda prueba es acreditar el perfil lingüístico de euskera, fijado en el PL 3.

La presunta acreditación de que se disponen de las competencias necesarias (conocimientos, destrezas, aptitudes y actitudes) para desarrollar las funciones y tareas de esos cualificados puestos de trabajo únicamente exige superar un test de “conocimientos” (realmente de datos e información memorizada de los textos legales, que poco o nada tiene que ver con el conocimiento). Nada más. No hay, por tanto, prueba de desarrollo (o de concepción), no existe prueba práctica alguna (por ejemplo, elaborar un informe jurídico o una propuesta de resolución). Las funciones centrales de tales puestos no se pueden medir con esa prueba. Es materialmente imposible. Así, nada de lo que van a hacer en el puesto de trabajo (redactar informes, elaborar proyectos de normas o propuestas de resolución, etc.), se mide en tales procesos “selectivos”. No hay tampoco ningún test psicotécnico, como puede ser el caso de un test de inteligencia (que, en otras ocasiones, el IVAP lo ha utilizado como procedimiento de selección de interinos, con evidentes resultados positivos). Tampoco hay pruebas que acrediten las destrezas orales o escritas de los aspirantes, ni entrevistas ni pruebas de simulación. No considero oportuno esgrimir la “seguridad jurídica” que ofrece a los aspirantes un test (los hay que están encantados con este sistema), pues lo que se debe salvaguardar es que las pruebas sean válidas y fiables para cubrir las necesidades de la Administración. Tampoco vale argumentar que los jueces (lo cual, en parte, puede ser cierto) son renuentes a cualquier método selectivo que innove (no en vano ellos fueron seleccionados a través de sistemas que solo abonan la retención memorística y la exposición oral veloz), pues es preciso convencerles de que existen formas de selección mucho más eficientes, como las que aplican la inmensa mayoría de las democracias avanzadas.

Dicho con toda claridad: esa prueba pretendidamente selectiva no predice absolutamente nada: solo sirve para predecir que quienes la superen se han aprendido de memoria unos cuantos textos legales. No sirven para nada más. Pero lo grave es que esas personas que ingresarán la “bolsa de trabajo” cubrirán plazas vacantes no solo en la Administración General de la Comunidad Autónoma, sino también –si así se solicita, como suele ser común- de las Administraciones forales y locales vascas. Más grave aún es que, tras largos años de ausencia de convocatorias de pruebas selectivas, ese personal interino (que accederá sin acreditar prácticamente nada) se enquistará en las estructuras administrativas hasta que, más tarde o más temprano, sea “aplantillado” mediante procesos blandos o trucados de selección, ahora denominados eufemísticamente de “estabilización”. Un colectivo que pronto será “apadrinado” (en el sentido más mafioso del término) por unos sindicatos del sector público que exigirán, con su retórica demagógica habitual, el fin de la precarización del empleo público (si quieren saber lo que es de verdad la precariedad y un testimonio real de ella, les aconsejaría que leyeran el magnífico libro del doctor en Filosofía Javier López Alós, Critica de la razón precaria, Catarata, 2019).

Y así el círculo vicioso nunca se cerrará, salvo que se corrija ese enfoque y se dé un cambio cualitativo a los procedimientos selectivos de funcionarios interinos, como paso previo a la implantación de pruebas selectivas de acceso que identifiquen la excelencia y el talento. Pues si tales personas acceden a la Administración Vasca por la puerta equivocada que les ha sido abierta absurdamente por la propia organización (sin exigir la acreditación de ninguna competencia efectiva), más tarde o temprano ese personal interino se hará “fijo”, “estable” o de “carrera”: dispondrá, así, de un empleo público de alta cualificación para toda la vida, sin apenas esfuerzo ni acreditación efectiva del mérito y de la capacidad para su desempeño. Nunca se pudo ser más generoso o, peor aún, más torpe. Se pueden hacer pruebas selectivas rigurosas y objetivas, sin tener que acudir a métodos de tan pobre valor predictivo como un test que solo mide datos e información. Tal vez quienes lean esta entrada pensarán que la Administración Vasca se ha disparado un tiro en el pie. Mi opinión es que, ignoro si consciente o inconscientemente, esos disparos se dirigen derechamente a la cabeza o al corazón de un modelo profesional de función pública que tanto costó alcanzar y que, tras tantos años de abandono y de desinterés (cuando no de pura comodidad), con culpas compartidas, se está desmoronando imperceptiblemente. Nadie, al parecer, lo quiere ver, pero el edificio comienza a tener grietas evidentes. Sin embargo, hubiera sido tan sencillo abrir la puerta correcta de acceso y no la equivocada, que sorprende que se maneje tan mal el juego de llaves. Solo hacía falta leer y aplicar algunas de las innumerables propuestas que el propio IVAP ayudó a difundir en la Jornada antes citadas y en las contribuciones publicadas. Está todo inventado, aunque haya quien lo ignore. Sus razones tendrá, aunque personalmente no las comparto.