¿Quién paga la factura? Rediseñando el copago farmacéutico sin romper el presupuesto

El problema: un diseño a todas luces injusto (pero un efecto secundario beneficioso para los investigadores)

Por Jaime Pinilla, Christian González-Martel, BeatrizGonzález López-Valcárcel, Félix Lobo, Jaume Puig-Junoy. Nada es Gratis blog.- En 2012, sorpresivamente se promulgó el RDL16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS, que cambiaba el aseguramiento, introducía copagos de los medicamentos de prescripción para los pensionistas e incrementaba los de una parte de los no pensionistas. Los copagos no se habían modificado desde los primeros años ochenta. El RDL16/2012 rompía el statu quo, pero mantenía la tradicional distinción entre activos y pensionistas, en contra de los primeros. Se definían tres tramos de renta, siendo el intermedio muy amplio, entre 18.000€ y 100.000€ anuales de base liquidable general y del ahorro en el IRPF.

La evidencia publicada sobre el cambio de copago de 2012 sugiere que los efectos de reducción del consumo y adherencia a los tratamientos solo se produjeron a corto plazo (aquí). El principal efecto fue redistributivo. La gratuidad tiene o puede tener costes en términos de eficiencia (free rider), pero preserva la equidad.

 Ver por ejemplo aquí y aquí. Alguna Comunidad ha tratado de devolver la gratuidad a los pensionistas de renta baja con un elevado impacto presupuestario asociado a un salto en la demanda a precio cero (aquí).

Una ventaja del RDL16/2012 es que, como efecto secundario del mismo, por primera vez hay datos de renta familiar que se pueden asociar a variables sanitarias para analizar la desigualdad (ver por ejemplo este artículo, y este).

Desde 2012, el esquema de copagos apenas se ha revisado. La tabla siguiente resume el diseño actual.

Nuestro proyecto: estudiar cambios de diseño

En esta entrada os contamos la historia de un proyecto que empezó en febrero de 2021. A raíz de nuestros comentarios y sugerencias en la consulta pública al anteproyecto de Ley de Medidas para la Equidad, Universalidad y Cohesión del Sistema Nacional de Salud, noviembre 2020 (puedes leerlos en este enlace), la Dirección General (DG) de Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia del Ministerio de Sanidad nos propuso evaluar posibles cambios en el diseño de los copagos, considerando las ideas que le habíamos transmitido. La primera era establecer más tramos de renta. La segunda, hacer desaparecer la arbitraria diferencia entre activos y pensionistas. La tercera, establecer límites máximos anuales de copagos acumulados para todos los colectivos. Quedaba fuera de nuestro objetivo, por el momento, un diseño diferenciado según tipos de medicamentos.

Aceptamos entusiasmados, y nos pusimos a trabajar por amor a la ciencia. Financiación cero. Diseñamos una muestra estratificada de 4,5 millones de ciudadanos, la extrajeron y nos facilitaron toda la información micro de consumo mensual de medicamentos, por tipos, enlazada con los datos de la AEAT de renta, patrimonio y características familiares, para 2019. Solo los territorios forales quedaron fuera. Durante meses estuvimos trabajando e interactuando con la DG para definir los escenarios y presentar y discutir resultados. Cambió la persona responsable, y afortunadamente, el nuevo DG continuó con el proyecto. Finalmente, les entregamos el informe con los resultados en el mes de noviembre de 2022 y los valoramos conjuntamente.

La buena noticia es que nos han permitido difundirlo, y le hemos dado forma de artículo (aquí) que ya está en prensa. Confiamos que la esperada nueva Ley de medicamentos y productos sanitarios tenga en cuenta nuestra contribución y recomendaciones.

Datos y ejercicio de microsimulación

Con la información micro facilitada hicimos ejercicios de microsimulación, para conocer los efectos de distintos diseños alternativos de copago, haciendo variar los porcentajes de contribución del usuario según tramo de renta, y la definición de los propios tramos, el límite máximo de aportación y el mínimo exento. No hemos variado las condiciones de dispensación de los medicamentos para enfermedades crónicas. Para cada escenario o diseño, calculamos como se redistribuye el gasto entre grupos de pacientes, según condición de activo/pensionista y renta, y el impacto presupuestario para el Sistema Nacional de Salud en su conjunto, suponiendo, de momento, una elasticidad precio nula (por tanto, es un ejercicio de suma cero). En la práctica, la elasticidad precio es muy baja y depende de la eficacia del medicamento y de algunas características del usuario. Calculamos el índice de Kakwani para medir la progresividad de cada escenario.

Los cinco escenarios o diseños alternativos finales del ejercicio (tabla 2) incluyen siete tramos de renta. El tramo intermedio actual se desagrega en tres, y el inferior en dos (hasta 6.000 euros y entre 6.000 y 18.000 euros). El primer tramo quedaría exento de pago o como mucho (escenario 1) pagaría el 10% en vez del 40% actual que pagan los activos. Recordemos que “activo” se define como no pensionista, por tanto, incluye a parados). En torno al 20% de la muestra de activos y el 8% de pensionistas se encuentran en este tramo.

Resultados

La tabla siguiente sintetiza los resultados. El gasto público adicional oscilaría entre 48 millones € en el escenario 5 y 710,24 millones € en el escenario 2. El porcentaje de aportación de los usuarios, que actualmente es del 11,26%, bajaría hasta 5,81% en el escenario 2. Los cinco diseños mejoran la equidad respecto a la situación actual, los cinco, como era de esperar, perjudican a los pensionistas. El que más mejora el índice de Kakwani, y más empeora a los pensionistas, es el escenario 5, casi neutral presupuestariamente. También la alternativa del escenario 4, con bajo coste público (aumento del 1,7%) penaliza a los pensionistas de más de 12.450 €, aunque ligeramente menos que el escenario 5. La gran mejora en la distribución se consigue con la exención de pago al 20% de las personas con rentas inferiores a 6.000€ (el salto del índice de Kakwani se produce de la alternativa 1 a la 2).

Nuestra conclusión es que un sistema de copago farmacéutico más progresivo y equitativo es factible y puede proteger mejor a las personas con menores ingresos sin un impacto presupuestario desproporcionado. La eliminación de la distinción entre activos y pensionistas y la exención de copago para rentas inferiores a 6.000 euros, así como los límites máximos anuales de pago según renta pueden aumentar significativamente la equidad del sistema.

Limitaciones y fortalezas

Reconocemos las limitaciones del estudio. No medimos el posible impacto sobre el abuso moral, ni por tanto las posibles pérdidas o ganancias de eficiencia, al suponer que la elasticidad precio es nula. El punto de partida, o “situación actual” es 2019, cuando todavía no se habían empezado a eximir de copago a los perceptores de Ingreso Mínimo Vital (IMV) y a pensionistas de rentas muy bajas.

Frente a esas limitaciones, el estudio tiene fortalezas. La principal es haber podido utilizar una base de datos enlazada entre la Agencia tributaria y el Ministerio de Sanidad, que ha permitido, por primera vez en el país, considerar, con base empírica sólida, los efectos sobre el gasto público y privado y el impacto redistributivo de posibles reformas del copago, tendentes a eliminar el arbitrario trato de favor a los pensionistas, proteger más a los grupos de menor renta e incrementar la progresividad de la tarifa.

Nota final

Los microdatos no están disponibles por exigencias de confidencialidad y anonimato. El interfaz de simulación es accesible a través del enlace: https://chrglez.shinyapps.io/gasto_farmacia/. Lamentablemente, al ser un proyecto sin financiación hay una limitación de 20 horas mensuales en el uso del servidor, que tendremos que repartir entre todos los lectores de esta entrada curiosos o interesados.